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Vorlage: Schweigepflichtsentbindung für das ABW

(für das Ambulant Betreute Wohnen – ABW)

Hinweis:
Diese Vorlage dient der fachlichen Orientierung und stellt keine Rechtsberatung dar. Sie sollte an trägerinterne Vorgaben angepasst werden.

Wechselseitige Schweigepflichtsentbindung

1. Angaben zur Klient*in

Name:

Geburtsdatum (optional):Schweigepflichtsentbindung

2. Beteiligte Stellen / Personen

a)

(Ambulant Betreutes Wohnen (ABW)

–

Nameeinfache desSprache, Trägers / der Fachkraft:

Funktion:

b) Weitere beteiligte Person(en) / Stelle(n)

(bitte möglichst konkret benennen)Kurzversion)

Worum geht es?

Um eine gute Unterstützung zu gewährleisten, ist es manchmal sinnvoll, dass sich Mitarbeitende des Ambulant Betreuten Wohnens mit anderen Einrichtungen austauschen. Hierzu ist eine schriftliche Zustimmung notwendig.

Angaben zur betreuten Person

Name:                       _______________________________
Geburtsdatum:                     _______________________________

Ambulant Betreutes Wohnen

Einrichtung:                              ______________________
Ansprechperson:                     ______________________

 

Wer darf Informationen austauschen?

Ich erlaube den Austausch von betreuungsrelevanten Informationen zwischen dem Ambulant Betreuten Wohnen und folgenden Stellen:

☐ Einzelperson(en):
Namemeiner rechtlichen Betreuung:                     _________________________________________________________   

☐ meinem Hausarzt / Funktion:meiner Hausärztin: _________________________________________________________ 

☐ meinem Facharzt / meiner Fachärztin:                     _________________________________________________________ 

☐ Institution(en)meiner mitFachklinik: funktionaler                            Eingrenzung
                    _________________________________________________________ 

☐ Sonstige Stellen (z. B. „zuständigeSozialstation):                    Sachbearbeitung des Jobcenters XY“,
„behandelnde Ärztin in der Hausarztpraxis XY“):_________________________________________________________

 

3. Inhalt der wechselseitigen Schweigepflichtsentbindung

IchEs erkläredürfen michsich damitnur einverstanden,Personen dassaustauschen, die unterdirekt Punktan 2meiner genanntenBetreuung Personenbeteiligt / Stellensind.

  • gegenseitig Informationen austauschenEs dürfen,

    • nur
  • Informationenausgetauscht

    soweitwerden, diesedie für meine Betreuung,Betreuung Unterstützungwichtig sind

    Beispielthemen: Gesundheit, Medikamente, Termine, Absprachen, Unterstützungsbedarf und Informationen in Krisen oder Begleitung erforderlich sind.

Der Austausch darf sich ausschließlich auf folgende Inhalte beziehen:Notfällen.

☐Private InformationenDinge ohne Bezug zur Betreuung imdürfen ABW
☐nicht Termin-weitergegeben werden.

 

Dauer und Maßnahmenabsprachen
☐ Gesundheitsbezogene Informationen (nur soweit notwendig)
☐ Informationen zur sozialen oder finanziellen Situation
☐ Sonstiges:

4. Zweck des Informationsaustauschs

Der wechselseitige Informationsaustausch dient insbesondere:Widerruf

☐ der Unterstützung meiner Betreuung im ABW
☐ der besseren Abstimmung zwischen beteiligten Stellen
☐ der Vorbereitung oder Nachbereitung von Arzt- oder Behördenterminen
☐ der Vermeidung von Missverständnissen oder Doppelstrukturen
☐ anderem Zweck:

5. Grenzen der Entbindung

Mir ist bekannt, dass:

  • nur die oben genannten Personen / Stellen Informationen austauschen dürfen

  • der Austausch auf die genannten Inhalte beschränkt ist

  • keine pauschale oder unbegrenzte Weitergabe erfolgt

6. Gültigkeitsdauer

Diese wechselseitige SchweigepflichtsentbindungEinwilligung gilt:


 

☐                   einmalig                    für folgenden Anlass: _____________________
☐ bis zum _____________________
☐ für die Dauer der Betreuung
 im                   ABW                    ☐ bis zum: _______________________

Ich

7.kann Widerruf

sie jederzeit widerrufen.

Mir ist bekannt, dass ich diese wechselseitige Schweigepflichtsentbindung
jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ort, Datum:                                                  ___________________________

Unterschrift betreute Person:         ___________________________

Unterschrift Klient*in:

Unterschrift Fachkraft ABWABW: (optional):           ___________________________

Zur Information:  Mitarbeitende des Ambulant Betreuten Wohnens dürfen sich innerhalb der Einrichtung austauschen, wenn dies für meine Betreuung notwendig ist.


💡 Praxis-HinweisHinweise

für

Die FachkräfteVorlage (darf gerne verändert und für die Wissensplattform)eigene Einrichtung angepasst werden.

WechselseitigeAusgefüllte Schweigepflichtsentbindungen sind besonders sinnvoll, wenn ein regelmäßiger Austausch mit Ärzt*innen, Behörden oder anderen Diensten erforderlich ist.
SieDokumente sollten regelmäßig überprüft und bei veränderten Zuständigkeiten angepasst werden.

Die Vorlage steht auch als PDF-Dokument in der Anlage zur Verfügung: Schweigepflichtsentbindung.pdf


Stand: 07.19.01.2026

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