Muster: Wechselseitige Schweigepflichtsentbindung

(für das Ambulant Betreute Wohnen – ABW)

Hinweis:
Diese Vorlage dient der fachlichen Orientierung und stellt keine Rechtsberatung dar. Sie sollte an trägerinterne Vorgaben angepasst werden.

Wechselseitige Schweigepflichtsentbindung

1. Angaben zur Klient*in

Name:

Geburtsdatum (optional):

2. Beteiligte Stellen / Personen

a) Ambulant Betreutes Wohnen (ABW)

Name des Trägers / der Fachkraft:

Funktion:

b) Weitere beteiligte Person(en) / Stelle(n)

(bitte möglichst konkret benennen)

☐ Einzelperson(en):
Name / Funktion:

☐ Institution(en) mit funktionaler Eingrenzung
(z. B. „zuständige Sachbearbeitung des Jobcenters XY“,
„behandelnde Ärztin in der Hausarztpraxis XY“):

3. Inhalt der wechselseitigen Schweigepflichtsentbindung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die unter Punkt 2 genannten Personen / Stellen

gegenseitig Informationen austauschen dürfen,
soweit diese für meine Betreuung, Unterstützung oder Begleitung erforderlich sind.

Der Austausch darf sich ausschließlich auf folgende Inhalte beziehen:

☐ Informationen zur Betreuung im ABW
☐ Termin- und Maßnahmenabsprachen
☐ Gesundheitsbezogene Informationen (nur soweit notwendig)
☐ Informationen zur sozialen oder finanziellen Situation
☐ Sonstiges:

4. Zweck des Informationsaustauschs

Der wechselseitige Informationsaustausch dient insbesondere:

☐ der Unterstützung meiner Betreuung im ABW
☐ der besseren Abstimmung zwischen beteiligten Stellen
☐ der Vorbereitung oder Nachbereitung von Arzt- oder Behördenterminen
☐ der Vermeidung von Missverständnissen oder Doppelstrukturen
☐ anderem Zweck:

5. Grenzen der Entbindung

Mir ist bekannt, dass:

nur die oben genannten Personen / Stellen Informationen austauschen dürfen
der Austausch auf die genannten Inhalte beschränkt ist
keine pauschale oder unbegrenzte Weitergabe erfolgt

6. Gültigkeitsdauer

Diese wechselseitige Schweigepflichtsentbindung gilt:

☐ einmalig für folgenden Anlass: _____________________
☐ bis zum _____________________
☐ für die Dauer der Betreuung im ABW

7. Widerruf

Mir ist bekannt, dass ich diese wechselseitige Schweigepflichtsentbindung
jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ort, Datum:

Unterschrift Klient*in:

Unterschrift Fachkraft ABW (optional):

💡 Praxis-Hinweis für Fachkräfte (für die Wissensplattform)

Wechselseitige Schweigepflichtsentbindungen sind besonders sinnvoll, wenn ein regelmäßiger Austausch mit Ärzt*innen, Behörden oder anderen Diensten erforderlich ist.
Sie sollten regelmäßig überprüft und bei veränderten Zuständigkeiten angepasst werden.

Stand: 07.01.2026